Donnerstag, April 25, 2024

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Kontakt

Bitte beantworten Sie die Fragen der folgenden Seiten so genau wie möglich. Sollten Sie etwas nicht wissen, können Sie den jeweiligen Bereich überspringen und uns die Daten gesondert zukommen lassen. Beachten Sie aber bitte, dass Ihre Mitwirkung maßgeblich zur erfolgreichen und schnellen Unfallregulierung beiträngt.

Persönliche Daten

Name *

Vorname *

Straße *

Ort *

Postleitzahl *

Telefonnummer

Emailadresse

Selbstständig? *

Ja

Nein

Unfalldaten

Unfallort

Straße, evtl. Hausnummer bzw. Km-Markierung

Unfall - Datum / Zeit

Haben Sie ein Verwarnungs- oder Bußgeld bezahlt?

Ja

Nein

Gab es eine Polizeiliche Aufnahme?

Ja

Nein

Unfallablauf

Beschreiben Sie den Unfallhergang

Bitte erstellen sie eine Skizze vom Unfallablauf.

Geschädigter

Ist der Fahrer des geschädigten Fahrzeuges gleichzeitig dessen Halter?

Ja

Nein

Vorname *

Name *

Straße *

Ort *

Postleitzahl *

Das Fahrzeug ist:

Eigentum

Geleast

Finanziert

Eigene Fahrzeugversicherung

Bitte machen Sie Angaben zu Ihrer Fahrzeugversicherung.

(Die eigenen Fahrzeugversicherungsdaten sind, unter Umständen, bei eigenem Mitverschulden erforderlich.)

Name

E-Mail

Versicherungsnummer

Geben Sie die Art der Versicherung an:

Teilkasko

Vollkasko

Haftpflicht

Selbstbeteiligung in Euro

Beschädigtes Fahrzeug

Bitte wählen Sie die Art des Fahrzeugs:

PKW

LKW

Motorrad

Sonstiges

Bitte vervollständigen Sie die Fahrzeugdaten:

Fabrikat/Typ:

Erstzulassung

Kennzeichen

Laufleistung in Km

Bitte markieren sie die beschädigten Bereiche

Bitte markieren sie die beschädigten Bereiche

Bitte markieren sie die beschädigten Bereiche

Bitte zeichnen Sie das Fahrzeug und die beschädigten Bereiche ein.

Werkstatt

Wurde bereits eine Werkstatt beauftragt?

Ja

Nein

Bitte machen Sie Angaben zur beauftragten Werkstatt:

Name

Straße

Ort

Postleitzahl

Telefonnummer

Sachverständiger

Wurde bereits ein Sachverständiger beauftragt? *

Ja

Nein

Welcher Sachverständiger wurde beauftragt?

Name

Straße

Ort

Postleitzahl

Telefonnummer

Weitere Angaben

Wird ein Mietwagen benötigt? *

Ja

Nein

Das Fahrzeug soll: *

repariert werden.

ersetzt werden (Erstbeschaffung).

Gab es Personenschaden? *

Ja

Nein

Angaben zum behandelnden Arzt/Notaufnahme *

Bitte nutzen Sie das Feld für alle verfügbaren Informationen.

Gab es Zeugen?

Ja

Nein

Name

Vorname

Straße

Ort

Postleitzahl

Telefonnummer

E-Mail

Unfallverursacher

Ist der Unfallverursacher bekannt?

Ja

Nein

Bitte machen Sie Angaben zum Schädiger-Fahrzeughalter:

Name

Vorname

Straße

Ort

Postleitzahl

Telefonnummer

Ist der Fahrer der Verursacherfahrzeuges dessen Halter?

Ja

Nein

Bitte machen Sie Angaben zum Fahrer

Name

Vorname

Straße

Ort

Postleitzahl

Telefonnummer

Gegnerisches Fahrzeug

Art des Fahrzeugs

PKW

LKW

Motorrad

Sonstiges

Fabrikat/Typ

Kennzeichen

Sonstiges

(Farbe oder sonstige Auffälligkeiten)

Gegnerische Fahrzeugversicherung

Bitte machen Sie Angaben zur gegnerischen Haftpflichtversicherung (falls bekann):

Name

Versicherungsnummer

Schadensnummer

Bitte machen Sie Angaben zum gegnerischen Fahrzeug:

Unfalldaten

Fotos bzw. Dateien hochladen

×

Ziehen Sie Dateien hierher oder Durchsuchen

Hier können Sie, falls vorhanden, Unfallfotos und eine Unfallskizze hochladen.

Beschädigte Stellen am Fahrzeug:

Beispielsweise: Hintere Stoßstange auf Fahrerseite, vorderer Kotflügel auf Beifahrerseite,...

Welche Ansprüche sollen geltend gemacht werden?

Fahrzeugschaden

Gutachterkosten

Auslagenpauschale

Nutzungsausfall

Wertminderung

An- und Abmeldekosten

Abschleppkosten/ Standkosten

Mietwagenkosten

Schmerzensgeld

Heilbehandlungskosten

Erwerbsschaden

Verdienstausfall

Haushalts­führungs­schaden

Unterhaltsschaden

Übersetzungskosten

Sonstige Ansprüche

Bankverbindung

Zur umgehenden Zahlungsabwicklung benötigen wir Ihre Kontodaten.

Kontoinhaber

Bank

IBAN

Ist eine Rechtsschutzversicherung vorhanden?

Ja

Nein

Name

Versicherungsnummer

Nutzungsbedingungen *

Ich bin mit den Nutztungsbedingungen einverstanden

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Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntniss genommen

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